[paytium name=”Formulier Contributie” description=”Contributie DES” button_label=”Aanmelden”]
[paytium_subscription interval=”12 months” interval_label=”Selecteer uw interval” interval_options=”1 year, 1 days, 3 days” interval_amounts=”137,50/2,00/12,00″ times=”” tax=”0″ /]
[paytium_field type=”name” label=”Volledige naam” /]
[paytium_field type=”birthday” label=”Your birthday” required=”true” /]
[paytium_field type=”email” label=”Email” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Straat naam” /]
[paytium_field type=”Postcode” label=”Postcode” /]
[paytium_field type=”text” label=”Plaats” /]
[paytium_field type=”checkbox” label=”DES” options=”Les/Orkest/Beide” required=”true” /]
[paytium_field type=”label” label=”Contributie per jaar” amount=”137,50″ /]
[/paytium]